Sekt Eller Botemedel

Utdrag ur: Tidskrift För Kriminalvård nr 1 2009 Årg 64

Efter att ha avslutat en period då jag under 7 år arbetat nära en 12-stegsbehandling har jag - efter att ha fått lite perspektiv på denna behandlingsinriktning – haft anledning att reflektera. Bl.a. över den dominerande roll som 12-stegsbehandling har skaffat sig t ex genom AA, Anonyma Alkoholister, NA, Anonyma Narkomaner under de senaste 15 åren, inte minst med tanke på kopplingen till religion. I ett sekulärt samhälle som Sverige ser vi idag hur olika religiösa och "andliga" intressen och rörelser försöker värva nya medlemmar. Detta har även förekommit tidigare inom missbruksvården i form av t ex Narconon, LP -stiftelsen och Minnesota/12-stegsprogram.

Jag har vid olika tillfällen mött medlemmar, egenföretagare och offentligt anställda tjänstemän från 12-stegsrörelsen som tillbakavisar påståendet att 12-stegsprogrammet vilar på religiös grund- att denna uppfattning bygger på ett missförstånd. Jag vill därför med exempel inhämtade från nätet inleda med den beskrivning av 12-stegsprogrammet som vem som helst har tillgång till.

Här är exempel på det som man säger inte är religiöst inhämtade från nätet.

"Många tror att AA är religiöst. Men AA har ingen anknytning till någon religion" AA måste fungera så- väl för den som har en religion, vilken den vara månde, liksom för den som inte vill ha någon. Tack vare att AA inte är religiöst så fungerar AA i 180 länder. Alkoholism är själsligt, moraliskt och socialt utarmande och därför behöver vi bygga upp oss i "anden" igen (själslig utveckling). Det är vad AA:s tolvstegsprogram handlar om. AA:s program är andligt i den meningen, men har ingenting med någon religion (troslära) att göra. AA uppmanar medlemmen att söka en tro på en kraft större än han själv, men AA har ingen upp- fattning om hur den kraften ser ut.

Det är varje AA-medlems privata angelägenhet. För många nykomlingar fungerar AA-gruppen i början som en högre kraft. Vår gemensamma välfärd bör komma i första hand, personligt tillfrisknande beror på samman- hållningen i AA.

För vår grupp finns bara en högsta auktoritet - en älskande Gud såsom Han kommer till uttryck i vårt gemensamma gruppsamvete. Våra ledare är blott betrodda tjänare, de styr oss inte.

Anonyma Alkoholister arbetar efter följande tolvpunktsprogram:

1. Vi erkände att vi var maktlösa inför alkoholen - att våra liv hade blivit ohanterliga.

2. Vi kom till tro att en kraft, större än vi själva, kunde hjälpa oss att återfå vårt förstånd.

3. Vi beslöt att lägga vår vilja och vårt liv i händerna på Gud, sådan vi själva uppfattade Honom.

4. Vi företog en genomgripande och oförskräckt moralisk självrannsakan.

5. Vi erkände inför Gud, oss själva och en med- människa alla våra fel och brister och innebörden av dem.

6. Vi var helt och hållet beredda att låta Gud av- lägsna alla dessa karaktärsfel.

7. Vi bad ödmjukt Honom att avlägsna våra brister.

8. Vi gjorde upp en förteckning över alla de personer vi hade gjort illa och var beredda att gottgöra dem alla.

9. Vi gottgjorde alla dessa människor, så långt det var oss möjligt, utan att skada dem eller andra.

10. Vi fortsatte vår självrannsakan och erkände genast när vi hade fel.

11. Vi sökte genom bön och meditation fördjupa vår medvetna kontakt med Gud - sådan vi uppfattade Honom - varvid vi endast bad om insikt om Hans vilja med oss och styrka att utföra den.

12. När vi, som en resultatet dessa steg, själva hade haft ett inre uppvaknande försökte vi föra detta budskap vidare till andra alkoholister och tillämpa dessa principer i alla våra angelägenheter. (författarens kursivering, red)

Instruktionerna hur man gör dessa steg finns i boken Anonyma Alkoholister, även kallad "Stora Boken". Alanon, för anhöriga och Alateen, för barn till kemiskt beroende har samma upplägg: För att vi ska kunna utvecklas genom Alanons program är det viktigt att vi regelbundet studerar de Tolv Stegen. De principer de uttrycker är universella och tillämpliga på var och en av oss oavsett vår personliga trosuppfattning. I Alanon strävar vi efter en ständigt djupare förståelse av dessa Steg och vi ber om förstånd att tillämpa dem i våra liv.

O.s.v.

Sinnesrobönen läses på de flesta gruppmöten. Den tjänar också som inspiration för enskilda dagliga meditationer. Att begrunda varje strof i sinnesrobönen hjälper oss att se en situation ur ett klarare perspektiv.

Gud, giv mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden.

Slut på exemplen.

12-stegs förespråkarna säger att programmet innehåller så mycket mer än religion. Man säger att programmet är kognitivt, vilket säkert stämmer då det gäller det praktiska behandlingsarbetet men då det gäller de övriga 6 stegen skulle jag inte i första hand vilja beskriva dom som kognitiva. Den oinvigde kan själv dra sina slutsatser om det finns fog för åsikten att 12-stegsprogrammet vilar på en klart religiös grund eller ej.

Att påstå att det 12-stegsprogrammet inte är kopplat till någon viss religiös riktning eller samfund är ett sätt att undvika tydlighet och är ett uttryck för förvrängning och förnekande av det för många uppenbara.

Att det ska finnas olika behandlingsformer för personer som utvecklat olika slags problem som är relaterade till missbruk/kemiskt beroende är naturligtvis önskvärt. Att 12-stegsbehandling fått en så dominerande roll beror enligt min uppfattning på att den har favoriserats av handläggare och beslutsfattare inom stat och kommun och att det inte sällan är den vanligaste - och ibland enda - missbruksbehandling som erbjuds hjälpsökande klienter eller klienter som slussas ut från t.ex. fängelser.

Den senare gruppens faktiska valmöjligheter kan antas vara något begränsad med tanke på att alternativet för de som är frihetsberövade är att sitta kvar ytterligare 3-4 månader i fängelse/om dom inte accepterar en föreslagen 12-stegsbehandling.

Ett inte ovanligt exempel är att en klient av socialtjänsten/kriminalvården får besked om att han/hon beviljats institutionsbehandling, i det senare fallet som en del av Straffverkställigheten (vårdvistelse, tidigare § 34 enligt KvaL) eller som kontraktsvård i stället för fängelsestraff.

Klienten informeras om att 12-stegsprogrammet är ett "andligt" program och -inte alltid -att det är obligatoriskt att delta i upp till 4 externa AA/NA möten i veckan och att möten inleds med en gemensam s.k. sinnesro bön ”Gud ge mig sinnesro” osv. Klienten som är nöjd med att slippa fängelse åker till institutionen och får där reda på villkoren för behandlingen, d.v.s. att han/hon ska delta i religiösa ritualer där det ingår gemensam bön till en högre makt, dvs ”Gud, som du uppfattar honom”. Hurdå uppfattar honom?

-"Ja en del som inte tror på gud kan använda nåt annat ord eller begrepp som t.ex. naturen eller gruppen eller vad som helst", säger då en drogterapeut på behandlingshemmet/öppenvården.. Om man inte vill delta i dessa ritualer och genomgå programmet där 6 av de 12 stegen hänvisar till gud / en högre makt och dom övriga 5 stegen är uppmaning till en moralisk inventering över begångna handlingar och deras tillrättaläggande samt steg 12 som är en uppmaning till missionerande för 12-stegsprogrammet, vad händer då?

1. Klienten hamnar i en situation där han/hon slipper delta i ritualerna och får ett individuellt anpassat sekulärt program att arbeta med eller

2. Klienten informeras om att eftersom han/hon inte följer programmet måste han åka tillbaka till fängelset.

Jag har personligen kunskap om att alternativ två inte är ovanlig. Min erfarenhet är att en inte ringa del av klienterna därför överanpassar sig och spelar med. Jag har hört terapeuter säga på fredag eftermiddag att "det är en fin process i gruppen, alla är med och jobbar på". Efter helgen skriver man ut 5 av dessa klienter i enlighet med reglerna och överenskommelsen med kriminalvården -som återfallit i missbruk,

- om den ofta privatägda institutionens ekonomi medger detta vill säga. Om inte händer det att man ser mellan fingrarna med avseende på klienternas bristande motivation och svårighet att upprätthålla drogfrihet/ nykterhet.

12-stegsprogrammet arbetar utifrån den grundläggande uppfattningen att kemiskt beroende är en progressiv kronisk sjukdom som man är maktlös inför och att "tillfrisknandet" endast kan ske med hjälp av en högre makt, dvs "Gud, som du uppfattar honom" alternativet kan vara naturen, gruppen eller nåt annat. Eftersom det rör sig om en kronisk sjukdom kan man dessutom aldrig bli frisk, bara symptomfri. Om det ska fungera bör du även regelbundet och gärna livet ut fortsätta "gå på möten". Alla återfall beror på att "man inte gått på möten" vilket säkert ofta äger en viss sanning. Man påstår också att man förutom andra slags monoteister har ateister och agnostiker i 12-stegprogrammet. Hur fungerar det för en ateist, undrar jag.

Man måste nog då ha en del att förlora eller mycket att vinna för sin personliga del om man frivilligt väljer att gå igenom en 12-stegsbehandling eller att det helt saknas andra alternativ.

Jag har själv varit på ett antal AA -NA möten och på en del upplevt en god stämning och uppriktighet. Andra har mer präglats av ritualiserad genomgång och stundens ingivelse, speciellt i de fall då hela klientgrupper från behandlingsinstitutioner är kommenderade att delta i AA/NA möten.

Det fungerar säkert bättre om man är åtminstone lite troende eller religiöst likgiltig, men om man är övertygad ateist eller på någon annan grund emot religion, kyrka, religiösa ceremonier och ritualer, böner osv. osv. har jag svårt att se att man kan svälja hela paketet frivilligt.

Att uttala sig offentligt om rörelsen

12-stegsrörelsen har ett upplägg där ingen enskild medlem offentligt kan ge uttryck för eller representera rörelsen vilket kan fungerar som skydd mot angrepp utifrån men som sannolikt även är konserverande med avseende på anpassning och utveckling till nya behov hos människor..

En diskussion inom 12-stegs rörelsen om kopplingen till gud och religion borde kunna leda till att man utvecklar en sekulär grupp med ett anpassat program, om nu religionen har en sådan liten roll som man gärna vill påstå att den har. Trots att man verkar vara mycket medveten om denna konflikt verkar en sådan diskussion inte pågå. Frågan är om Rörelsens huvudkontor i USA skulle gå med på en sådan förändring.

Oviljan att tillskapa och erbjuda ett alternativt 12-stegsprogram utan religiösa ritualer, kopplingar och hänsyftningar till en högre makt som är delaktig på olika sätt, säger en hel del om den påverkan, direkt och indirekt, som människor utsätts för då dom en gång gått in i 12-stegs rörelsen.

Anonyma Sekulära Alkoholister. Det vore som att svära i kyrkan, bokstavligen.

Det är nog inte att gå för långt att påstå att en del missbrukares utsatthet tyvärr används för syften som inte är speciellt etiska eller i överensstämmelse med den religionsfrihet och de sekulära samhällsnormer som vi har i Sverige. Religionsfrihet innebär också att man skall ha rätt att inte tvingas/ övertalas delta i religiösa ceremonier och ritualer eller trosbekännelseakter. Frihet från religion.

När vi med skattepengar finansierar en behandlingsform som är så tydligt kopplad till religion, kan vi ifrågasätta om detta rimmar med det vårt sekulära samhälles strävan att inte tvinga på människor religiösa aktiviteter (i USA har HD slagit fast att det strider mot konstitutionen). Syftet med missbruksvården är förstås att erbjuda bra behandlingsalternativ som är evidensbaserade och även sekulära för dom klienter som har behov av det.

Dom som efter att ha fått en fullständig information om alla delar och villkor i 12-stegsprogrammet väljer detta ska naturligtvis få göra det och fortsätta i AA, NA, DAA osv.

De som inte vill gå 12 -stegsprogrammet skall erbjudas ett fullgott alternativ.

Att statliga och kommunala myndigheter erbjuder 12-stegsbehandling med dess tydliga religiösa inslag behöver inte vara kontroversiellt i sig förutsatt att klienterna är välinformerade och har fler alternativ att välja emellan.

Det existerar fortfarande en del miljöterapeutiska behandlingshem, som ofta riktar sig mot äldre missbrukare. Det finns även behandlingshem med inslag av behandlingsmetoder som Transaktionsanalys, Gestaltterapi, samt psykodynamisk baserad terapi m fl.

Brå och utvärdering

Brå´s rapport beskriver och utvärderar den behandling som missbrukare erbjuds inom ramen för den behandlingsverksamhet som kriminalvården erbjuder en del av de intagna. Det som framstår som tydligt är att det finns flera välfungerande 12-stegsprogram på våra fängelser och att de klienter som går igenom behandling där deltar i behandling från första dagen till den sista då dom antingen friges eller slussas vidare till

12-stegsbehandlingshem utanför anstalten i form av vårdvistelse (tid. §34). Den grupp som hamnar på andra behandlingsavdelningar verkar inte hamna i en lika entusiasmerande situation. 50% verkar överhuvudtaget inte komma i kontakt med behandlingsprogram och får alltså inte samma "behandlingsdos", som man uttrycker det i Brå´s utvärdering.

Dom som arbetar med 12-steg är ofta entusiastiska, sympatisörer eller medlemmar i 12 stegs rörelsen. Jag har svårt att tro att man kan hitta motsvarande sammanhållning och nätverk bland de som arbetar med de kognitiva programmen, vilket är att beklaga.

12-stegsprogrammet uppfyller alltså i hög grad de kriterier som skall finnas för att en behandling skall ha en möjlighet att bli framgångsrik och mätbar; Personalkontinuitet, förutsägbarhet, trygga relationer, tilltro till programmet, lång behandlingstid, eftervård, självhjälpsgrupper, nytt socialt nätverk osv.

Den andra kontrollgruppen verkar inte komma i närheten av det här och kan alltså inte uppvisa lika bra resultat. Det finns med andra ord en del att göra för att komma ikapp 12-stegsrörelsen vilket inte minst är viktigt för de klienter som söker behandling men som inte vill acceptera 12-stegsprogrammets religiösa delar.

Det är naturligtvis upp till var och en att tro på gud och att han genom ingripanden eller sin blotta existens hjälper enskilda människor, även om inget hittills tyder på att det fungerar så. Alldeles oavsett om vi tror att Gud existerar eller ej så vet vi att det är tron på gud, eller tron på ett preparat, eller på en viss behandlingsmetod som har effekt, oftast i kombination med en positiv relation till läkaren, terapeuten eller behandlaren.

Det kallas placeboeffekt och existerar och är dessutom mätbart, till skillnad från vissa andra företeelser.

"Nu är det bevisat", utropar en del av mina vänner och bekanta som antingen själva arbetar med 12-stegsbehandling eller är förespråkare/ gynnare av denna behandling i egenskap av handläggare inom socialtjänst eller kriminalvård.

Man hänvisar till Brå´s rapport om utvärdering av behandlingsinsatser inom Kriminalvården 2006 för missbrukare som utvärderats ett år senare. Jag unnar anhängarna och tillskyndarna av 12-stegsbehandling - och framför allt de klienter som det handlar om - dom positiva siffror som kan utläsas men utvärderingen ställer fler frågor än den besvarar.

De slutsatser som bl.a. kan dras är:

1. De klienter som av olika skäl gjort sin verkställighet på behandlingsavdelning återfaller inte i kriminalitet i samma utsträckning som de i kontrollgruppen som inte varit på behandlingsavdelning.

2. Av dom som varit på behandlingsavdelning har ca 50% av olika skäl inte erhållit någon form av behandling. Denna grupp har återfallit i kriminalitet i högre grad än de som fått någon form av behandling.

3. De som fått en "behandlingsdos" med endast kognitiv inriktning har i sin tur återfallit i kriminalitet i högre grad än de som fått denna dos i form av 12-stegsbehandling.

4. Den senare gruppen har förutom 12-stegsbehandling även fått kognitiv behandling i inte redovisad kvantitet.

5. Det som utelämnats i rapporten är den behandling som klienterna som genomgått 12-stegsbehandling fått i form av vårdvistelse på 12-stegsbehandlingshem under slutet av verkställigheten. Sannolikheten för att få en sådan vårdvistelse godkänd torde vanligtvis vara att man deltagit i behandling på behandlingsavdelningen vilket verkar gynna 12-stegsgruppen.

6. Vår slutsats, med kännedom om vilka alternativ som finns utanför anstalten och hur man prioriterar på vissa anstalter, är att 12-stegs klienterna torde få en mångdubbelt stor "behandlingsdos" innan dom friges villkorligt och att behandlingen inte sällan fortsätter med socialtjänsten som betalningsansvarig samt att klienterna nästan utan undantag har börjat gå på regelbundna AA /NA möten, vilket i sin tur enligt SBU och andra undersökningar är av avgörande betydelse för att 12-stegsbehandling skall ge positivt utfall på längre sikt.

Det är bara att gratulera att 12-stegsmodellen med hjälp av oftast entusiastiska medarbetare och terapeuter utvecklat en behandlingsmodell som dels nått en "marknadsledande position" dels lyckas motivera klienter att gå igenom programmet utan större avbrott. 12-stegsmodellen har på behandlingsavdelningarna lyckats anpassa sig till verkligheten på anstalten i form av löpande intag i behandlingsgruppen, en kontinuerligt pågående behandling/behandlingsprocess och att dessutom förmå många icketroende att köpa hela programmet. Man har dessutom ett antal behandlingshem utanför anstalterna som tar emot relativt välmotiverade klienter som fortsättet den påbörjade behandlingen utanför anstalten under upp till 6 månader.

Eftersom internationell forskning om evidensbaserad behandling med avseende på missbruk entydigt pekar på att KBT som metod har mer stöd än 12-stegs behandling ( framför allt vid narkotikamissbruk) är det minst sagt beklagligt, framför allt för de klienter som varit motiverade att genomgå behandling, att man efter mångåriga utbildningssatsningar inte kan nå upp till samma nivå som 12-stegsbehandling.